Sáu trường hợp ngừng đóng bảo hiểm y tế vẫn được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh. (Ảnh minh họa: ĐỖ THOA)

Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

Theo Luật Bảo hiểm y tế, chỉ có một số nhóm được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 95%-100% chi phí khám, chữa bệnh; còn lại chỉ được chi trả 80%, người bệnh cùng chi trả 20%. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm chỉ được chi trả 80% vẫn có thể được hưởng mức 100% nếu đáp ứng điều kiện đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên.

Cụ thể, điểm d khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.

Như vậy, để có mức hưởng 100%, điều kiện đầu tiên là người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, có những trường hợp tham gia gián đoạn hoặc ngừng đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính là đang tham gia bảo hiểm y tế liên tục. Điều này được quy định tại Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Sáu trường hợp đặc biệt

Theo Nghị định 188, có 6 trường hợp người tham gia ngừng đóng bảo hiểm y tế vẫn được tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh gồm:

Thứ nhất là gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày.

Thứ hai là người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc; hoặc theo chế độ phu nhân/phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Thứ ba là người lao động khi đi lao động ở nước ngoài theo hợp đồng và các trường hợp được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài. Thời gian người lao động đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi làm việc ở nước ngoài sẽ được tính nối tiếp nếu khi về nước họ tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế (tham gia trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh).

Thứ tư là trong thời gian người lao động làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm (trừ thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày được nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp) thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

Thứ năm là 3 nhóm tham gia bảo hiểm y tế thuộc lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, gồm:

Sĩ quan quân đội, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Với 3 nhóm trên, thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an và tổ chức cơ yếu được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Trường hợp không đủ cơ sở để xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm căn cứ vào một trong các giấy tờ do đơn vị của họ cấp có thể hiện quá trình công tác như: Sổ bảo hiểm xã hội, quyết định phục viên xuất ngũ, thôi việc; lý lịch; giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên để xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Thứ sáu là dân quân thường trực khi thôi thực hiện nghĩa vụ. Với nhóm này, thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.